대상자 의뢰서

					접수번호		2014 -
					병원등록번호
의뢰기관	대상자명			성별/나이			생년월일
	주 소						연락처
	보호자명			환자와의 관계			연락처
	구 분	□ 일반 □ 저소득 □ 수급자 □ 장애인 (유형 / 등급: )
	의료보장	□ 건강보험 □ 차상위 1종 □ 차상위 2종 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
	의 뢰 내 용
	□ 치료비지원 □ 무료간병인연계 □ 전원병원연계 □ 복지서비스 정보제공 □ 기타 ( )
	의 뢰 현 황
	대상자 상황
	의뢰과정 및 사유
	의뢰기관					담당자
	연락처	전화				의뢰일	2014년 월 일
		팩스

의뢰결과 회신	결 과	□ 적합 □ 부적합	◦담당자: (인) ◦연락처: ◦회신일:
	의 견