한림대학교성심병원 협력병원 협약 신청서

병 원(의원) 명
대표자(병원장)						요양기관번호
설 립 일 자						설립구분
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병원 현황		총 병상 (병동 , 중환자실 , 응급실 beds )
		진료과 호스피스치료 격리병상 투석실 Ventilator 재활치료		총 ( )과 : □무 □유 □무 □유( beds) □무 □유( beds) □무 □유( ea) □무 □유(□작업치료.□운동치료 □언어치료 □연하치료)
병원장 인적사항		성 명
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		휴대폰번호						E-mail
진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성명	부서명		전화번호		FAX		휴대폰번호				E-mail
협력병원 협약 신청		한림대학교성심병원 협력병원(협력의원) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 년 월 일 원 장 (인)

첨  부 : 의료기관개설허가증 사본 1부.

FAX : 031-380-1503 / 문의사항 : 031-380-6050