의료법 제 21조(기록 열람 등)에 근거하여 한림대학교성심병원에서 진료 받은 본인의 모든 의무기록을 의뢰한 병.의원의 의사에게 인터넷, Fax, 우편 등으로 열람할 수 있도록 위와 같이 허락합니다. 동의하신 후에도 언제든지 동의를 철회 또는 취소할 수 있습니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

한림대학교성심병원장 귀하 (환자와의 관계 :  )