참 가 신 청 서

입찰공고번호

한림대성심병원 시설팀 제2025-12호

일  자

2025. 7.  .

공   사   명

한림대학교성심병원 교수연구동 소방설비 공사

본인은 위의 용역 건에 대하여 한림대성심병원의 공고 내용을 숙지하고 구비서류를

첨부하여 현장설명회 및 입찰 참가신청을 합니다.

구비서류 :

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(서명)
주민(법인)등록번호 :
E - mail 주 소 :

2025년   월    일

한림대학교성심병원장 귀하

업 체 현 황

상호( 법인)명		대 표 자
법인등록번호 (사업자등록번호)		총종업원수	명
사 업 분 야	업태 : 종목 :
주 소
연 락 처	전화) FAX)
회 사 설 립 년 도	년 월 (자본금 : )
해당부문 사업기간	년 월 ～ 년 월
〈 주요연혁(요약) 〉

자본금 및 매출액 (최근 3년)

(단위 : 천원)

구 분		`24년도	`23년도	‘22년도
1. 총자산
2. 총자본
3. 자기자본
4. 유동부채
5. 고정부채
6. 유동자산
7. 당기순이익
8. 자기자본/총자본
9. 유동자산/유동부채
매 출 액	○○부문 ○○부문 ○○부문 ○○부문
	합 계

최근 3년간 사업수행실적

번호	사 업 명	사 업 기 간	계약금액 (천원)	주요업무 수행내용	발 주 처	비 고

※  발주처로부터 확인을 받은 실적증명서를 첨부한다.(확인서 미 제출 시에는 평가에서 제외)

실적증명서

신 청 인	상호 또는 법인명칭				대 표 자
	사업장 소재지				전화번호
	법인등록번호 (사업자등록번호)				제 출 처		한림대학교성심병원
	증명서 용도
	업 태 구 분	제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
실적내용	계약건명
	용역개요
	계약번호 (계약일자)	발 주 처	계약기간			총 계약금액 (단위 : 원, 부가세 포함)
			~
	특이사항 및 추가설명
증 명 서 발급기관	위의 사실을 증명합니다. 202 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (Fax번호 : )
	발급부서 :			담 당 자 : (인) (전화번호 : )

※ 작성 시 유의사항

1) 실적증명서는 반드시 원본으로 제출하여야 함.

2) 국가·지방자치단체·공공기관의 실적인 경우 실적증명서 원본으로 인정하며, 민간거래

실적의 경우 계약서·세금계산서 및 거래명세서 사본을 추가로 제출하여야 함. 증빙자료

미제출 시에는 실적으로 인정하지 아니함.

확    약    서

▣ 입찰건명 :

본인은 위 사업의 입찰참가와 관련하여 모든 제안서류 및 증빙서류 등 제반사항을 사실에 모두 근거해 작성하였고, 만일 허위 기재사항이 발견될 경우 이에 따른 어떠한 법률적·재정적·행정적 책임도 감수하겠습니다. 또한, 사업자 선정 방식 및 제안요청서 내용과 본 입찰에 관련된 귀 원의 방침에 이의가 없음을 확약하며 평가위원 구성, 평가방법 및 평가기준에 따른 평가결과에 대해서도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2025년    월    일

상호 또는 법인명 :
사업자등록번호 :
주 소 :
대 표 자 :	(인)

한림대학교성심병원장 귀하

청렴계약이행 각서

건명 :

당사는 본원에서 실시하는 상기 입찰에 참가함에 있어 다음과 같이 청렴계약을 이행할 것을 서약합니다.

본 입찰에 참여하는 업체의 임직원과 대리인은 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위해 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않을 것이며, 입찰․계약체결 및 계약이행 과정에서 계약 관계직원에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다. 만약 이를 위반한 사실이 드러날 경우 입찰참가 자격의 제한, 낙찰자 결정 취소, 계약취소, 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지 등의 책임을 감수함은 물론 민․형사상 이의를 제기하지 않겠으며 회사 임직원이 계약관계직원에게 금품, 향응 등을 제공하지 않고 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사 윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

2025년    월    일

주          소 :

상          호 :

사업자등록번호 :

대    표    자 :	(인)

한림대학교성심병원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서(입찰참가용)

한림대학교성심병원장 귀하

귀사와의 입찰절차와 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 입찰절차의 진행 및 업체 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인)식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인식별정보 외에 참여인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서직위 및 학력 및 경력사항 등
보유·이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 입찰 및 업체선정 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 업체선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간 : 5년 - 보유근거 : 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따른 기록관리기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 입찰 및 업체선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 입찰에 참여가 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 입찰 진행시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별변호를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별번호 : 주민등록번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

* 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공·이용에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

2025년  월    일

■ 입 찰 자

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(인)
주민(법인)등록번호 :