[별지 제1호 서식] 입찰참가신청서

입찰참가신청서						처리기간
						즉 시
신청인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호 (사업자등록번호)
	주 소			전화번호 (휴대번호)
	대 표 자			주민등록번호	-*******
입찰개요	입찰공고번호	한림대학교성심병원 총무팀 제2024-003호		입찰일자	2024. .
	입찰건명	한림대성심병원 의료영상(두경부 CT) 외주판독 용역
입찰보증금	납 부	ㆍ보증금율 : % ㆍ보 증 액 : 금 원정(￦ ) ㆍ보증금납부방법 : 보증서(이행보증보험증권) 제출
	납부면제 및 지급확약	ㆍ사 유 : ㆍ본인은 낙찰 후 계약 미체결시 귀 원에 낙찰금액에 해당하는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ㆍ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 : -*******		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
본인은 위의 번호로 공고한 학교법인 일송학원의 경쟁입찰에 참가하고자 입찰공고문, 제안요청서 및 과업지시서 등 입찰에 필요한 제반사항을 모두 숙지(승낙)하고 붙임서류를 첨부하여 입찰참가 신청을 합니다. 붙임서류 : 1. 입찰참가자격을 증명하는 서류 각 1부 2. 기타 공고로써 정한 서류 각 1부. 끝. 2024년 월 일 신청인(대표자) (인) 한림대학교성심병원장 귀하

[별지 제2호 서식] 수행실적총괄표

수 행 실 적 총 괄 표

□ 제안업체명 :

(단위 : 원, 부가세 포함)

연번	계약건명	발주기관	총 계약금액	계약기간	용역내역	비고 (병상수)
1				`00. 0. 0~ `00. 0. 0		300
2
3
4
5
6
7
8
합 계

상기 기재 내용과 관련하여 신의 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출하며, 제출한 서류가 위·변조 등 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 평가대상에서 제외 및 관계법령에 따른 귀 법인의 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

2024년   월    일

회사명 :
주 소 :
대표자 :	(인)

※ 작성 시 유의사항

1) 입찰공고일 기준 최근3년 이내 종합병원 이상규모 용역서비스 제공 실적만 기재토록 함.

2) 이행완료된 실적에 한하며, 최근 계약건을 우선 기재토록 함.

3) 기재된 실적은 실적증명서를 통한 사실 확인이 가능한 건에 한해 인정함.

[별지 제3호 서식] 용역이행 실적증명서

용역이행 실적증명서

신 청 인	상호 또는 법인명칭				대 표 자
	사업장 소재지				전화번호
	법인등록번호 (사업자등록번호)				제 출 처		한림대학교성심병원
	증명서 용도
	업 태 구 분	제 조 ( ), 공 급 ( ), 기 타 ( )
용역이행 실적내용	계약건명
	용역개요
	계약번호 (계약일자)	발 주 처	계약기간			총 계약금액 (단위 : 원, 부가세 포함)
			~
	특이사항 및 추가설명
증 명 서 발급기관	위의 사실을 증명합니다. 2024년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (Fax번호 : )
	발급부서 :			담 당 자 : (인) (전화번호 : )

※ 작성 시 유의사항

1) 실적증명서는 반드시 원본으로 제출하여야 함.

2) 국가·지방자치단체·공공기관의 실적인 경우 실적증명서 원본으로 인정하며, 민간거래

실적의 경우 계약서·세금계산서 및 거래명세서 사본을 추가로 제출하여야 함. 증빙자료

미제출 시에는 실적으로 인정하지 아니함.

[별지 제4호 서식] 공정경쟁 및 청렴계약 이행서약서

공정경쟁 및 청렴계약 이행서약서

당사는 「부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 업무처리」가 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 「OECD뇌물방지 협약」이 발효되었고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 학교법인 일송학원에서 발주하는 모든 공사·물품·용역 등의 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원과 대리인은

1. 이번 입찰과 관련하여 입찰가격 또는 특정인의 낙찰을 위한 담합 등 어떠한 사항에

대하여도 경쟁자들과 사전에 협의․연락․합의․조정 등을 한 사실이 없음을 서약함과

동시에 이후에도 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

가. 이를 위반하여 입찰집행 중 또는 입찰집행 후에 담합사실이 인정되는 경우에는

입찰중지, 입찰무효, 계약해제·해지, 공사 중지, 손해배상청구, 공정거래위원회의

통지, 고발 등 일체의 조치를 취하여도 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

나. 또한, 경쟁입찰과 관련한 담합으로 학교법인 일송학원에 손해를 입혔을 경우에는

다음 각 호의 금액을 배상하도록 하겠습니다.

1) 담합에 따라 결정된 낙찰가격과 담합이 없었을 경우 형성되었으리라고

인정되는 가격의 차액

2) 담합으로 인하여 입찰이 유찰된 경우 입찰공고 및 현장설명회 개최 등

재입찰 절차에 따라 소요되는 각종 행정비용

3) 기타 학교법인 일송학원이 입증하는 담합으로 인한 유·무형의 손해

다.‘나’항에도 불구하고 구체적인 손해액을 산정하기가 곤란하거나 불가능한

경우에는 계약금액의 10%를 배상하도록 하겠습니다.

라.‘나’,‘다’항의 배상액은 학교법인 일송학원이 청구한 날로부터 60일 이내

납부하도록 하겠으며, 기간 내 납부하지 못할 경우에는 계약상대자가 당사에게

지급할 타 대가에서 우선 공제하여도 민ㆍ형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 입찰·낙찰·계약체결 및 계약이행과정에서 관계 직원에게 직·간접적으로 금품·

향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

이를 위반하여 입찰·낙찰·계약체결 또는 계약이행과 관련하여 관계직원에게 금품·

향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우, 당해 입찰 건에 대하여 계약체결 이전의

경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행 이후에는 당해

계약의 전부 또는 일부를 해제·해지하여도 감수하겠으며, 민·형사상 이의를 제기

하지 않겠습니다.

3. 위“제1조(입찰담합)”또는“제2조(금품·향응 제공)”가 적발되어 입찰참가자격

제한 처분을 받은 날로부터 2년 이하의 기간 동안 학교법인 일송학원에서 시행하는

입찰에 참가하지 않겠습니다.

4. 당사 임직원은 경쟁자와 입찰담합 행위를 금지하고, 관계 직원에게 금품·향응 등을

제공하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익

처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로

결정될 시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한·계약해지 등 귀 원의 조치와 관련하여 당사가 귀 원을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월    일

서 약 자 (상호 또는 법인명)	:
대 표 자	:	(인)

한림대학교성심병원장 귀하

[별지 제5호 서식] 확약서

확    약    서

▣ 입찰건명 : 한림대학교성심병원 의료영상(두경부 CT) 외주판독 용역

본인은 위 사업의 입찰참가와 관련하여 모든 제안서류 및 증빙서류 등 제반사항을 사실에 모두 근거해 작성하였고, 만일 허위 기재사항이 발견될 경우 이에 따른 어떠한 법률적·재정적·행정적 책임도 감수하겠습니다. 또한, 사업자 선정 방식 및 제안요청서 내용과 본 입찰에 관련된 귀 원의 방침에 이의가 없음을 확약하며 평가위원 구성, 평가방법 및 평가기준에 따른 평가결과에 대해서도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

2024년    월    일

상호 또는 법인명 :
사업자등록번호 :
주 소 :
대 표 자 :	(인)

한림대학교성심병원장 귀하

[별지 제6호 서식] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서(입찰참가용)

한림대학교성심병원장 귀하

귀사와의 입찰절차와 관련하여 귀사가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 입찰절차의 진행 및 업체 선정 과정에서 필요한 정보 확인 등
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인(법인)식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유 식별정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처 [선택적 정보] □ 개인 식별정보 외에 참여인력 이력사항 등에 제공한 정보 - 부서 직위 및 학력 및 경력사항 등
보유·이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 입찰 및 업체선정 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용·제공됩니다. 단, 업체선정 및 계약 종료 후에는 필요한 범위 내에서만 보유·이용·제공됩니다. - 보유기간 : 5년 - 보유근거 : 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」에 따른 기록관리기준 적용
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 입찰 및 업체선정 절차를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 입찰에 참여가 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 입찰 진행시 불이익을 받을 수 있습니다.
수집·이용 동의 여부	귀사가 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □) □ 선택적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의 여부	귀사가 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별 번호를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □ 고유식별번호 : 주민등록번호 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

* 본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 제공·이용에 관하여 자세히 설명을 들었습니다.

2024년  월    일

■ 입 찰 자

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(인)
주민(법인)등록번호 :