참 가 신 청 서

입찰공고번호

한림대성심병원 시설팀 제2021-4호

일  자

0000. 00. 00

공   사   명

본인은 위의 용역 건에 대하여 한림대성심병원의 공고 내용을 숙지하고 구비서류를

첨부하여 현장설명회 및 입찰 참가신청을 합니다.

구비서류 :

상 호 또는 명 칭 :			전화번호 :
주 소 :
대 표 자 성 명 :		(서명)
주민(법인)등록번호 :
E - mail 주 소 :

2021년    월    일

한림대학교성심병원장 귀하

업 체 현 황

상호( 법인)명		대 표 자
법인등록번호 (사업자등록번호)		총종업원수	명
사 업 분 야	업태 : 종목 :
주 소
연 락 처	전화) FAX)
회 사 설 립 년 도	년 월 (자본금 : )
해당부문 사업기간	년 월 ～ 년 월
〈 주요연혁(요약) 〉

자본금 및 매출액 (최근 3년)

(단위 : 천원)

구 분		`17년도	`16년도	‘15년도
1. 총자산
2. 총자본
3. 자기자본
4. 유동부채
5. 고정부채
6. 유동자산
7. 당기순이익
8. 자기자본/총자본
9. 유동자산/유동부채
매 출 액	○○부문 ○○부문 ○○부문 ○○부문
	합 계

최근 3년간 사업수행실적

번호	사 업 명	사 업 기 간	계약금액 (천원)	주요업무 수행내용	발 주 처	비 고

※ 1. 사업 수행실적은 공고일로부터 3년 이내 국가기관 및 공공기관 또는 민간기관에서 시행한 단일 건으로 금액에 상관없이 발전기금 기부자 명판 제작․설치 완료한 건수에 한하여 모두 기재

2. 발주처로부터 확인을 받은 실적증명서를 첨부한다.(확인서 미 제출 시에는 평가에서 제외)