< 붙임 3 >

■ 병역법 시행규칙 [별지 제50호서식] <개정 2020. 6. 30.>
현역ㆍ공중보건의사 등 복무지원서
※ 어두운 난은 작성하지 마시고, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간	20일
지원자	성명	생년월일
주소
집 전화번호	휴대전화번호	전자우편주소
병역사항	병역판정검사 연도	신체등급 급	역종 [ ] 현역 [ ] 보충역
국적관계	[ ] 대한민국	[ ] 복수국적 (외국국적 국가명 : )	[ ] 외국국적 (외국국적 국가명 : )
학력사항	구분	학교명	전공학과	학교 소재지	입학연월	졸업(수료예정)연월	학업 상태
대학교						[ ]재학 [ ]퇴학 [ ]수료 [ ]졸업
대학원						[ ]재학 [ ]퇴학 [ ]수료 [ ]졸업
지원사항	의무ㆍ법무ㆍ 수의사관후보생	[ ]의무사관후보생(수련기관 : / 계열:[ ]의과 [ ]치과 [ ]한의과) [ ]법무사관후보생(수련기관 : ) [ ]수의사관후보생(수련기관 : )
[ ]기본병과 분야 현역장교	5급 공채 구분( )	소속 부처 (전화: )
대체복무	[ ] 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사 [ ]공익법무관 [ ]공중방역수의사
「병역법」 제34조, 제34조의6, 제34조의7, 제58조 및 제59조에 따라 현역ㆍ공중보건의사 등 복무를 지원하며, 같은 법 제58조 및 같은 법 시행령 제121조에 따라 현역의 장교 병적에 편입되지 아니하였을 때에는 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사ㆍ공익법무관 또는 공중방역수의사에 편입되는 것에 동의합니다.
2025 년 월 일
	지원자		(서명 또는 인)
병무청장 귀하
지원자 제출서류	1. 의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생: 다음 각 목의 서류 가. 신원진술서(A) 1부. 나. 개인정보 수집․이용․제공동의서(A) 1부. 다. 기본증명서(상세) 1부. 라. 신용정보조회서 1부. 2. 기본병과 분야 현역장교 : 없음 3. 공중보건의사ㆍ병역판정전담의사: 없음. 다만, 일반전공의 수련자가 공중보건의사를 지원하는 경우에는 수련이수증명서 를 제출해야 합니다. 4. 공익법무관, 공중방역수의사: 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 등본 또는 초본(의무ㆍ법무ㆍ수의사관후보생 지원자만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *이용 수수료는 없으며 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		지원자			(서명 또는 인)

■ 의무□법무□수의사관후보생 선발□관리 규정 [별지 제8호서식]
(앞쪽)
신 원 진 술 서(A)
※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 [ ]에는 해당되는 경우 √표를 합니다.								연번 :
성명(한자)		( )				[ ] 개명여부				사진은 붙이지 않아도 됨
주민등록번호						[ ] 변경여부
등록기준지
주 소
연 락 처		자 택 : 휴대폰 : E-mail : SNS / 블로그 :
국 적 관 계		[ ]대한민국		[ ]복수국적(국가명 : )			[ ]외국국적(국가명 : )
학력	학 교 명			기 간	전 공 학 과				학 위		소 재 지
	초등학교			∼
	중학교			∼
	고등학교			∼
	대학교			∼
	대학원
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명			기 간	직 책 (직 급)				상 벌 관 계 (일 자)
				∼
				∼
병역	군 별		군 번	기 간	최종 계급				최종 근무지			미필사유
				∼

(뒤쪽)
가족 사항	관 계	성 명	생년월일	거주지	관 계	성 명	생년월일	거주지
가족 관계 (부모ㆍ 형제ㆍ 배우자ㆍ 자녀)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 2025 년 월 일 작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)

■  의무□법무□수의사관후보생 선발□관리 규정 [별지 제1호서식] <개정 2023.8.14.>

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(A)

[  ]에는 해당되는 경우 √표를 합니다.

국군방첩사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수  있습니다. 다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 국군방첩사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 같은 법 제15조, 제23조의 규정에 따라 국군방첩사령부에서 수집ㆍ이용하고, 같은 법 제17조에 따라 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 [  ]         동의하지 않음 [  ]

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 : 신원진술서, 자기소개서, 기본증명서, 병적증명(기록)서

ㆍ관계기관 제공항목 : 개인 병적ㆍ경력ㆍ교육ㆍ평가 사항 등(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 후 파기

※ 본인은 국군방첩사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는 것에 동의합니다.

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 [  ]         동의하지 않음 [  ]

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 직접 수집항목 : 주민등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 후 파기

■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 [  ]      동의하지 않음 [  ]

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목

ㆍ직접 수집항목 :  개인 신용 정보, 정당 가입 여부

ㆍ관계기관 제공항목 : 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용(경찰 및 각 군), 범죄사실(검찰청),

공개자료ㆍ주변 의견 조회(각 군)

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 후 파기

※ 본인은 국군방첩사령부가 신원조사 목적으로 관계기관으로부터 위 항목을 제공 받는 것에 동의합니다.

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 [  ]      동의하지 않음 [  ]

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 제공항목 : 보안업무규정 시행규칙 제58조 신원조사 사항에 기재된 개인정보

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효하다는 것을 인정합니다.

2025년        월        일

작  성  자          성   명                 (서명 또는 날인)