한림대학교성심병원 신경외과

뇌졸중

뇌에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나 터져서 뇌 손상을 유발되는 흔히 뇌졸중이라 불리며, 성인 사망 원인 중 가장 높은 빈도를 보이는 질환입니다. 보통은 중풍이라 불려 왔으며, 대부분 갑자기 발생하고 급격히 진행되어 정신 기능의 저하, 사지의 마비 등 심각한 신경학적 장애를 남기거나 사망하게 됩니다. 뇌졸중은 크게 출혈성과 폐쇄성으로 나눌 수 있는데 혈관이 터져 발생한 출혈성이 뇌출혈, 혈관이 막힌 폐쇄성 뇌경색이라고 합니다. 출혈성 뇌졸중으로는 뇌동맥류 파열, 고혈압성 뇌출혈, 뇌동정맥기형, 모야모야병 등이 있으며, 폐쇄성 뇌졸중으로는 뇌경색이나 뇌색전증 등이 있습니다.

뇌동맥류(꽈리)

혈관벽의 일부가 약한 경우 혈관벽이 늘어나 꽈리모양으로 부풀어 나온 것을 말하며, 뇌동맥류의 병은 얇고 매우 약해서 쉽게 출혈을 일으킵니다. 동맥류가 파열되면 뇌를 싸고 있는 세 층의 뇌막중 지주막 아래로 피가 새어나와 지주막하(下) 출혈이 발생합니다. 적절한 치료에도 불구하고 뇌지주막하 출혈의 약 50 % 환자에서 신경학적 후유증이 남으며 30% 정도의 환자만이 출혈이전과 같은 삶의 질을 영위하는 것으로 알려진 무서운 병입니다.

뇌동맥류가 파열되기 전에는 특별한 증상을 일으키지 않기 때문에 동맥류 유무를 사전에 알 수 없습니다. 하지만 CT 나 MRI를 이용한 혈관촬영으로 미파열된 동맥류를 미리 진단 할 수 있습니다.

치료는 뇌동맥류 결찰술과 뇌혈관내 수술 (혈관색전술)을 이용하여 치료합니다. 뇌동맥류 결찰술은 미세현미경을 이용하여 뇌동맥류가 재출혈되기 전에 핀(클립)으로 뇌동맥류 경부에 결찰술을 시행함으로서 뇌동맥류 파열을 치료하는 방법입니다. 요즘은 혈관내에 도관을 삽입하고 미세도관을 뇌동맥류에 위치시킨 후 동맥류내에 백금코일을 채워 넣어 동맥류 파열을 예방하는 혈관내 수술 방법으로 치료를 하기도 합니다. 한림대성심병원에서는 신경외과 전문의, 방사선과 전문의, 신경외과 전문 간호사로 구성된 뇌혈관팀과 고해상도의 최첨단 수술현미경, 미세수술장비와 뇌혈관내수술에 필요한 방사선 장비를 갖추고 있어 수술적 치료와 혈관내 수술적 치료를 활발히 하고 있습니다.

좌측사진:CT에서 뇌지주막하 출혈보임, 중간사진:뇌혈관 조영술에서 중대뇌동먁류보임, 우측사진 : 클립으로 결찰술 후 사진
뇌혈관내 수술 사진

고혈압성 뇌출혈

자발성 뇌출혈의 50% 이상에서 고혈압이 원인입니다. 만성 고혈압이 뇌조직으로 들어가는 아주 작은 동맥의 혈관벽에 지질과 단백질성 물질이 축적되어 동맥벽을 파괴시키게 됩니다. 출혈 부위에 따라 언어장애, 팔다리의 힘이 떨어질 수도 있고, 감감이상이 올 수 있으며, 중심을 못 잡거나 시야장애등이 올 수도 있으며, 소뇌에 발생하는 경우는 어지러움(현운), 운동실조증 등을 일으키고 뇌출혈의 양이 많으면 의식이 저하되고 심한 경우는 곧바로 혼수상태에 빠지기도 합니다.

CT 또는 MRI로 진단할 수 있으며, 출혈의 원인을 알고자 할 때 뇌혈관 조영술을 실시하기도 합니다. 출혈양이 적은 경우는 약물 치료를 합니다.

출혈양이 아주 많거나 뇌압박이 심한경우에는 전신마취하에 개두술을 시행하고 미세현미경을 이용한 뇌혈종제거술을 응급으로 시행합니다. 출혈양이 적어도 팔다리를 움직이는 부위의 출혈 또는 뇌 깊은 곳에 뇌출혈이 발생한 경우는 뇌정위수술을 시행하기도 합니다. 이 방법은 CT 또는 MRI와 기구를 이용하여 출혈부위의 좌표를 구한 후 약간의 피부절개와 두개골에 약 2cm직경의 구멍을 뚫은 후 적은 관을 뇌출혈부위로 삽입한 후 혈종을 제거하는 방법입니다 한림대성심병원에서는 뇌정위기구와 최신식 MRI를 이용하여 뇌정위수술을 시행하고 있습니다.

좌측사진 : 뇌 CT에서 뇌출혈 소견 보임, 중간사진 : 뇌정위 수술 장면, 우측사진 : 수술 후 사진으로 혈종이 감소된 소견보이며 도관이 혈종내에 위치하고 있음

뇌동정맥 기형

뇌혈관의 발생과정에서 원시 혈관망이 동맥, 모세혈관, 정맥으로 분화되는 태생초기 (약4주)에 동맥과 정맥사이의 모세혈관이 발생하지 않아 동맥에서 직접 정맥으로 이행하는 선천적인 혈관 기형입니다.

가장 흔한 증상은 뇌출혈이고 간질 발작으로 병원을 찾게 되기도 합니다. 그 외 두통 및 신생아에서 심장 기능저하, 정신증상 및 뇌허혈증상등이 나타날 수 있으며, 기형의 크기가 작을 수록 잘 터지는 특징을 보입니다. 파열되지 않은 뇌동정맥 기형은 매년 출혈을 일으킬 확률이 2-3％이고 출혈을 일으킨 기형은 재출혈할 가능성은 최초 1년은 약 6%, 그 후엔 연 2%정도입니다.

진단은 CT, MRI, 뇌혈관조영술을 이용합니다.

치료는 보존적치료, 수술적 치료, 정위적 방사선 치료, 혈관내 색전술등이 있습니다. 미세현미경을 이용하여 기형혈관병소를 완전히 제거하는 것이 가장 확실한 치료방법입니다. 하지만 수술에 의해 뇌손상이 부가될 가능성이 있고 심부에 위치한 경우 수술적 치료가 어려울 수 있습니다. 이 경우 혈관내 색전술을 시행할 수 있는데, 미세 도관을 뇌혈관내로 삽입하여 뇌혈관내로 색전물질을 주입하여 부분적 혹은 전체적으로 동정맥 기형을 폐색시켜 병소의 크기를 줄이고 뇌동정맥기형으로 향하는 동맥의 혈류를 차단하여 수술을 용이하게 하거나 정위적 방사선 수술로 치료시 병소의 크기를 감소시켜 치료성공률을 높이를 보조적인 방법으로도 이용되고 있습니다. 정위적 방사선 수술 방법의 발달로 뇌동정맥의 크기가 3cm 이하로 작거나, 지금까지 치료가 불가능했던 특정부위에 위치한 기형도 치료가 가능하게 되었습니다.

좌측사진 : 뇌 CT에서 출혈이 보이고 있음, 우측사진 : 혈관 조용술에서 발견된 혈관 기형 모습

모야모야병

모야모야란 일본말로 아지랑이가 피어오르는 모양을 말하며, 뇌동맥의 안쪽벽을 구성하는 내피가 점점 두꺼워지면서 막히게 되고 모자라는 혈류의 보중을 위해 정상적으로 존재하진 않는 뇌혈관을 만들게 되는 질환입니다. 혈관이 막히는 정확한 원인은 아직까지 밝혀지지 않았습니다. 일본과 한국인에게서 잘 발병하는 것으로 알려져 있고 소아에서는 10세 이하, 성인에서는 30-40대에 잘 발생합니다. 어린이의 경우 가끔씩 한 쪽 팔, 다리에 마비가 오고, 말을 잘 못하는 중풍 증세가 나타날 수 있는데, 울거나 뜨거운 음식을 먹을 때 숨을 몰아쉬는 경우 이러한 증상들이 나타날 수 있으므로 부모나 가족들이 모르고 그냥 지나가기가 쉽습니다. 성인에서는 뇌출혈을 일으키는 경우가 더 많습니다.

진단은 뇌MRI나 MRI로 하며 뇌혈관조영술로 확진할 수 있습니다 치료 계획을 세우기 위해 수술 전 뇌기능검사로 SPECT, PET, Diamox유발 CT검사, 두개강내 혈관초음파검사를 시행하기도 합니다.

치료는 두피혈관을 뇌혈관에 미세현미경을 이용하여 직접 이어주는 직접 문합법과 뇌 속에 심어주는 간접문합법이 있습니다. 혈관의 두께가 1-2mm에 불과하므로 고도의 술기를 요하여 숙련된 뇌혈관 신경외과 의사의 집도가 필요합니다. 필요에 따라 직접문합법과 간접문합법을 함께 시행하기도 합니다.

혈관내 색전술을 시행하고 있는 사진

폐쇄성 뇌졸중

일반적으로 중풍이라 불리며 뇌혈관이 좁아지거나 막혀서 갑작스런 편측의 상하지 마비나 언어장애, 의식소실 같은 증상이 나타나는 질병을 말합니다. 뇌허혈이 발생하는 원인으로 크게 혈전증과 색전증이 있습니다.

혈전증의 대표적인 것이 죽상경화증상 혈전증인데 혈관내벽에 지질을 함유한 세포가 침착한 후, 평활근세포, 섬유조직의 증식의 로 총경동맥이나 내경동맥, 또는 중대뇌동맥과 같은 주된 뇌혈류의 공급혈관이 좁아지거나 막히는 경우를 말합니다. 색전증은 심장 등에서 발생한 혈전 (피떡)이 뇌혈관을 막는 경우입니다.

또한 “일과성 허혈성 뇌졸중”이 있는데 이는 일시적인 신경학적 결손이 발생했다가 아무런 후유증 없이 수분 내에 길어도 24시간 이내에 회복되는 경우를 말하며 뇌졸중에 준해서 치료하도록 하고 있습니다.

CT, MRI, 뇌혈관 조영술로 진단하며 두개강내 혈관초음파측정(Transcranial Doppler), 뇌혈류 측정 (SPECT)를 보조적으로 사용하기도 합니다.

이들 질환은 시간을 다투는 응급질환으로 발견 즉시 뇌혈관전문팀이 있는 전문병원에서 치료해야 됩니다. 혈관이 폐색이 의심되는 경우 발병한지 3시간 이내에 응급실에 오면 약물로 혈전을 녹이는 치료를 시작합니다. 약물치료가 용이하지 않은 경우 방사선 직접 중재시술 (뇌동맥으로 미세도관을 삽입한 후 혈전을 제거하는 시술)을 하거나 뇌혈관 수술로 치료하기도 합니다.