2010년 소액의료비지원사업 신청서

1. 대상자 신청서

환아명			성별		생년월일
주 소					연락처	전화:
						휴대전화:
가족사항	관계	성 명	나이	학 력	직업 / 월 평균소득		비 고
건강보험	□의료급여( )종 □차상위특례( )종 □건강보험(월 원)
정부보조	□비수급자(월 소득: 만원, 차상위 %) □(조건)수급자(월 원)
주거사항	□월세 □전세 □자가 □기타( )				보증금(시세)
					임대료	월 원
부채현황	□없음 □있음(금액 원)/(사유: 주거비, 생활비, 의료비, 교육비, 사업, 기타)
자동차	□무 □유(차종: /연식: )				기타 자산	□무 □유(내용: /금액: )
진단명
질병상황 (자유기술)
신청사유 (자유기술)

2. 신청(추천)인

소속기관		성 명		환자와 관계
전 화		휴 대 폰		FAX

한림대학교성심병원